新改型降糖药物治疗2改型糖尿病的临床实践指南

本文来源

永保，李舍予.BMJ较慢速延揽《SGLT2类似物和GLP-1肽对乙酰氨基酚治疗法未成年2DF小肠病的外科实践读物》解读［J］. 中都国医科外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学华西养老院

通信作者：李舍予，所长，硕士硕士讨教

书名代为读取文章下方二维码,或浏览官网：www.chinagp.net

近来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）类似物和葡萄糖高血压素样肽-1（GLP-1）肽对乙酰氨基酚作为两种新DF降糖药物，被多项大样本高恒星质量随机对照次测试声称其独立于降糖抑制作用的哮喘及甲状腺保护抑制作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际性读物制定机构MAGIC证据多样性基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学华西养老院一同发起针对世界2DF小肠病病身患的《SGLT2类似物和GLP-1肽对乙酰氨基酚治疗法未成年2DF小肠病的外科实践读物》（所列简称较慢速延揽）制定。该读物依据BMJ较慢速延揽（BMJ Rapid-recommendation）准则和标准化流程，以病身患价值为读物角度看，召集来自世界十余个国内甲状腺、小肠内、医科外科、老年外科等外科外科技术人员和分析方法动物学家人员编制外科难题拟定诊疗意图，并与国际性顶级证据人工合成团队收集最佳循证外科证据。该读物的高度可视化的证据和延揽显现机器为外科实践中都的医身患联合决策者透过了有可能，而这些机器和贴近外科的决策者方式在恰有可能对法制医科外科医生的2DF小肠病诊疗透过务实的为了让。

1、较慢速延揽对SGLT-2类似物和GLP-1肽对乙酰氨基酚可用的建议

本较慢速延揽适常用外科外科医生接诊未成年2DF小肠病病身患时，选择前提动工SGLT-2类似物和GLP-1肽对乙酰氨基酚的外科场景。在较慢速延揽中都，这两种药物的同样暂时依赖于血压或糖类血红蛋白水平，而在于曲率半径哮喘及甲状腺癌症效用，根据病身患5年数发生哮喘、甲状腺癌症及遇害效用完成预测，更进一步判断本品。较慢速延揽重申，不宜不宜选用经本地资料验证的满足外科能够的2DF小肠病效用预测建模完成曲率半径效用评估（例如法制可参考China-PAR建模）。而当从未适当的效用预测建模或建模必用（如China-PAR建模计算较为复杂，如无机器为了让很难在急诊场景选用）时，较慢速延揽根据外科外科医生习惯，制定了改良版效用分层。

无系统化哮喘癌症及慢适度甲状腺病，且心小肠脆弱诱因大多（不多于3个）

无系统化哮喘癌症及慢适度甲状腺病，且心小肠脆弱诱因较多（3个以上）

已诊疗系统化哮喘癌症（以外糖尿病或卒中都），且无慢适度甲状腺病〔以外计算小肠小球PSI率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白蛋白十二指肠率≥30 mg/24 h或尿白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊疗慢适度甲状腺病，且无哮喘癌症

同时诊疗哮喘癌症和慢适度甲状腺病

心小肠脆弱诱因以外老年人（比率>60岁）、男适度、高危族裔（亚裔、非洲裔和葡萄牙裔）、哮喘或甲状腺癌症家族史、正要吸烟、血脂异常、血压压制不很好及肝功能压制不很好。其中都血脂、血压和肝功能压制不很好可参考如下标准：总胱氨酸≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胱氨酸（HDL-C）6.5%为血压压制不很好，而肝功能>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肝功能压制不很好。

较慢速延揽对于无系统化哮喘癌症及慢适度甲状腺病的2DF小肠病病身患根据前提多于3个心小肠癌症脆弱诱因完成划分：≤3个心小肠脆弱诱因的预选排斥于那些较过关斩将低于心小肠效用的2DF小肠病病身患，而>3个脆弱诱因的预选更排斥于那些心小肠效用高于低于效用，却低于心小肠癌症二级持续适度的病身患。

在确认青年人后，较慢速延揽分别给出5条延揽建议：

在无系统化哮喘癌症及慢适度甲状腺病且心小肠脆弱诱因大多的2DF小肠病病身患中都，在选择前提加用SGLT-2类似物或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，不宜与病身患必要咨询其效用和单单，但不值得注意延揽SGLT-2类似物或GLP-1肽对乙酰氨基酚（不过关斩将延揽）。

在无系统化哮喘癌症及慢适度甲状腺病且心小肠脆弱诱因较多的2DF小肠病病身患中都，不宜与病身患必要咨询效用和单单，延揽选择可用SGLT-2类似物（不过关斩将延揽），而不值得注意延揽GLP-1肽对乙酰氨基酚（不过关斩将延揽）。

在身精神病哮喘或甲状腺系统化癌症之一（而非同时身患哮喘癌症或慢适度甲状腺病）的病身患中都，不宜与病身患必要咨询效用和单单，延揽选择可用SGLT-2类似物或GLP-1肽对乙酰氨基酚之一（不过关斩将延揽）。

在同时身精神病哮喘及甲状腺系统化癌症的病身患中都，值得注意延揽SGLT-2类似物（过关斩将延揽），在与病身患必要咨询效用和单单后，也可延揽选择可用GLP-1肽对乙酰氨基酚（不过关斩将延揽）。

当病身患方能在SGLT-2类似物和GLP-1肽对乙酰氨基酚彼此之间无论如何同样时，受限于GLP-1肽对乙酰氨基酚的效用及单单，值得注意是其给病身患所造成的可用经济负担（迄今为止法制主要医保报销范围内的GLP-1肽对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮下注射），更排斥于可用SGLT-2类似物，但该重新考虑同样能够在与病身患必要咨询效用和单单后无论如何（不过关斩将延揽）。

“过关斩将延揽”指干预（这里指两种新DF降糖药物）所导致的效用和单单的差异较为明确，明显支持本品（或不本品），在大多数情况下大多数病身患均才会同样可用（或必用）该干预。这时，外科外科医生仅仅方能简单讲解本品的意在、效用和单单以及注记方能。仅仅当外科外科医生发现一些特殊情况，或病身患值得注意明确指出一些合理的顾虑时，有可能不付诸实施该延揽建议。

“不过关斩将延揽”则指干预所导致的效用和单单并非十分明确，其衡量标准有所不同。例如有些病身患对终末期小肠病慢适度肾结石的生活状态值得注意不能接受，而对遇害的接受程度反而更高。同时另一些病身患则相反。这种差异被称为病身患的价值观或比如说。这时，能够外科外科医生将药物的效用和单单信息客观地告知病身患，使其在外科医生的聘请下理适度地无论如何符合自己重新考虑。这一过程被称为医身患联合决策者——外科医生在这一过程中都除了关注病身患的决策者本身，务必要认真转告病身患无论如何这一决策者的理由，确保病身患无论如何的决策者必要理适度，而非基于无需要信息或特殊情绪。

SGLT-2 类似物和 GLP-1 肽对乙酰氨基酚外科不宜用路径

2、外科外科医生如何完成外科决策者 当外科外科医生选择前提在未成年2DF小肠病病身患中都加用SGLT-2类似物或GLP-1肽对乙酰氨基酚中都的一种时——值得注意是当血压压制不佳，或患病显现出来发生变化时（如新诊疗了糖尿病或发现尿白蛋白十二指肠率提高或eGFR下降）——外科外科医生不宜必要选择动工这两种药物的效用和单单。单单上都： （1）SGLT-2类似物对病身患所导致的单单以外遇害、非误杀适度心肌梗死、小肠衰竭（能够肾结石）、因高血压住院和严重高血压的效用降低，同时有可能导致近2 kg的质恒星质量下降。 （2）GLP-1肽对乙酰氨基酚的单单与SGLT-2类似物相似，但对高血压住院的保护较不过关斩将，而更有可能降低非误杀适度卒中都的效用，质恒星质量平均降低约1.5 kg，生活恒星质量也有一定强化。 安全适度上都： （1）SGLT-2类似物也有可能导致生殖道细菌感染效用成倍提高，男适度生殖道细菌感染举例来说为龟头炎，而在女适度为阴道炎。 外科外科医生不宜必要评估可用该药物后发生生殖道细菌感染的效用，并提前采取持续适度措施。 例如保持每天不少于1次的才会阴部清洁。 如果发生供称生殖道细菌感染的表现，必忽视，不宜及时到养老院就诊。 （2）可用SGLT-2类似物的病身患也有很小的几率发生小肠病抑郁症酸中都毒。 不宜注意SGLT-2类似物方面的抑郁症或抑郁症酸中都毒，病身患血压举例来说无明显下降时（随机血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会造成严重损害。 但不宜注意提醒病身患因胃肠道癌症显现出来腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情况选择前提方能暂停SGLT-2类似物的可用，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因血压不高而排除抑郁症的有可能适度。 一旦发生血酮或尿酮下降时，则根据情况采取必要的处理措施，保障病身患基本的碳水化合物营养。 但在受限于SGLT-2类似物方面抑郁症或抑郁症酸中都毒发生效用很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低效用病身患无方能降低SGLT-2类似物的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类似物有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病身患提高截肢的效用，但在本较慢速延揽方面的系统评价中都并未得到声称，迄今为止尚不足以影响外科决策者。 （4）2DF小肠病病身患可用GLP-1肽对乙酰氨基酚的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽对乙酰氨基酚方面胃肠道不良反不宜有可能通过降低进食，进而改善病身患减重和降糖的药效，但外科外科医生在消除病身患对本品后引起进食降低而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视影响病身患生活恒星质量的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病身精神病可能造成比小肠病本身更大的痛苦。 （5）较慢速延揽中都GLP-1肽对乙酰氨基酚的延揽位置略低于SGLT-2类似物的 一个关键原因是由于皮下注射所致的可用经济负担。 本较慢速延揽在平衡效用和单单时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1肽对乙酰氨基酚完成的。 每周1次皮下注射才会可显著降低2DF小肠病病身患对皮下注射制剂的反感。 当然，这些选择在病身患中都实际上高度异质适度，基本决策者时不宜在必要了解病身患的想法后一同无论如何决策者。 （6）以往研究曾明确指出GLP-1肽对乙酰氨基酚有可能与葡萄糖腺炎、葡萄糖腺癌、胆道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的效用提高有关，但这些不良事件发生率很低，且未被高恒星质量系统评价声称。 3、如何可用较慢速延揽

较慢速延揽的首页版针对外科外科医生不仅仅透过了可视化总结机器（visual summary），还透过了常用医身患联合决策者的MATCH-IT交互机器（）。外科外科医生在正要向病身患延揽SGLT-2类似物或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互机器较慢速搜索读物延揽建议及其依据。这些机器一般化易懂，外科外科医生可用时无需像读者传统读物一样，能够把基本的延揽内容及病身患潜在的效用和单单烂熟于心，而后再完成外科实践。这些机器值得注意适当从事非小肠病医学系的医科外科医生和普通内科外科医生。

当外科外科医生在急诊或病房接诊某一病身患时，首先确定目标青年人归类，随后导向到对不宜的延揽词条。外科外科医生可以较慢速读者针对该病身患的延揽建议，如能够完成医身患联合决策者可以浏览下面的证据资料（evidence profiles），提示可用或可用这两种药物之一所对不宜量化的效用和单单。随后的概念化选择（individual consideration）中都以外了关键适度实践应将（practice issue），指出外科外科医生在可用中都的基本注记和可用小技巧。如希望通过该较慢速延揽完成医身患联合决策者，还可以更进一步浏览首页上的MAGICapp关键字（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp平台完成读物搜索。该平台可以搜索读物节录，其中都的研究证据（research evidence）机器可以透过完整的证据资料。而决策者辅助（decision aids）机器可以为了让病身患更较慢容易的忽略其前提动工药物所导致的效用和单单，提高医身患沟通可靠适度，使在急诊诊间或病房床旁实现小肠病本品的医身患联合决策者视为有可能。

4、如何忽略糖类血红蛋白和血压压制 该较慢速延揽和近来多项外科实践读物中都所选用的“基于曲率半径效用的决策者方式在”中都，糖类血红蛋白和血压监测导致的为了让颇为有限。在该较慢速延揽中都，血压压制不满意仅仅作为心小肠癌症的脆弱诱因之一，常用划分无系统化哮喘癌症及慢适度甲状腺病病身患的曲率半径效用归类。那么，糖类血红蛋白和血压压制前提就不关键了呢？这个难题要从两上都回答。 一上都，糖类血红蛋白“达标”（或称达到概念化压制目标）作为小肠病治疗法方案同样依据的地位确实被不过关斩将化了。糖类血红蛋白近来已视为小肠病经营管理中都最稳定反不宜血压长期压制的关键替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是病身患关键的起点（patient-important outcome，PIO），仅仅当欠缺PIO在此之后才会利用替代起点完成外科决策者。随着大量小肠病哮喘困顿研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似物和GLP-1肽对乙酰氨基酚已有大量PIO的证据，且并从未发现糖类血红蛋白或其他压制指标对其药效实际上显著影响。因此，迄今为止所选用的“基于曲率半径效用”的治疗法意图在循证外科上来得基于糖类血红蛋白的决策者更为可靠。如果从历史的眼光忽略小肠病的监测指标，从过去的尿糖、空腹血压到现在的糖类血红蛋白，其外科意义均较过关斩将阶段适度。这些替代起点的价值本身是外科研究根据其与PIO的方面适度突显的，而随着人类对外科和生物科学认识的不断助长，这些替代指标将不断迭代，直到PIO可以直接聘请外科决策者。外科外科医生和病身患不宜随时意识到2DF小肠病的治疗法意在是通过持续适度肾衰竭改善病身患的生活恒星质量，延长病身患可用寿命，血压压制本身仅仅是一种手段，而并非2DF小肠病的治疗法意在。 另一上都，PIO为导向的外科决策者近期可以让糖类血红蛋白退出历史舞台吗？答案或许前提定的。本较慢速延揽中都，仅仅受限于哮喘、脑血管、高血压和甲状腺等替代起点，而并从未受限于小肠病的神经损害、眼底损害、小肠病方面细菌感染和小肠病的急适度肾衰竭。这些小肠病肾衰竭的防治并非不关键，但仍欠缺一些PIO导向的证据，而在该较慢速延揽中都未能质现。受限于哮喘癌症及慢适度甲状腺病为小肠病最关键的癌症经济负担来源，在根据该较慢速延揽动工或不动工SGLT-2类似物和GLP-1肽对乙酰氨基酚后，仍方能检查糖类血红蛋白和血压压制情况，并参考其他外科实践读物前提动工其他降糖药物或葡萄糖岛素。 5、其他本品注记 较慢速延揽还讲解了其他实践应将（practice issue）。例如，可用SGLT-2类似物时可选择多饮水，以防止口干和持续适度脱水。根据美国制品药品监督经营管理局（FDA）审批规定，恩格列净不不宜常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病身患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病身患。如病身患已有小肠功能衰竭或已在接受肾结石则不不宜继续可用SGLT-2类似物。GLP-1肽对乙酰氨基酚不宜注意在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃所列保存）。 SGLT-2类似物和GLP-1肽对乙酰氨基酚单独可用均不引起低血压，但如与其他实际上低血压效用的药物（如葡萄糖岛素或磺脲类）联用时有可能才会有低血压效用。因此，在血压达标或接近达标的2DF小肠病病身患中都动工两种药物之一，则不宜注意将有潜在低血压效本品物的剂量降低20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的治疗法。 6、总结 SGLT-2类似物和GLP-1肽对乙酰氨基酚可以有效降低未成年2DF小肠病病身患的哮喘癌症及慢适度甲状腺病效用，但也实际上潜在的效用和本品经济负担。外科外科医生不宜必要选择病身患的实际情况及合理比如说，联合制定符合病身患的个适度化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似物和GLP-1肽对乙酰氨基酚治疗法未成年2DF小肠病的外科实践读物》BMJ较慢速延揽为法制医科外科医生在外科实践中都选用这两种药物透过参考，并可作为医身患联合决策者的辅助机器。

技术人员简介

李舍予，外科博士，重庆大学华西养老院甲状腺葡萄糖科所长，硕士硕士讨教。泸州学术和技术带头人后备人选（第十三批），重庆大学华西养老院中都国循证外科中都心循证评价与较慢速读物研究室副主任/中都国MAGIC中都心监督负责人，中都华小肠病学才会肥胖与小肠病学组干事，泸州持续适度外科才会甲状腺葡萄糖适度癌症防控联谊才会副主任干事，泸州外科才会心身外科专委才会干事，泸州医师Association甲状腺葡萄糖科医师联谊才会秘书，泸州医促才会甲状腺及甲状旁腺癌症专委才会常务干事，泸州医促才会小肠病及葡萄糖适度癌症专委才会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文刊物常务理事，《中都国医科外科》杂志少年儿童常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文刊物审稿人。主持国内自然科学基金、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外刊物发表论文数十篇，曾作为外科主席协同制定国际性小肠病外科实践读物。

-end-

编辑 | 张小龙